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食品生产许可

发布时间:2017-07-19

                                          受理编号:

食品生产许可申请书

 

          XXXXX 有限公司          

□食品□食品添加剂

□首次□变更□延续

《食品生产许可证》

                      

 

 

 

 

 

申报资料审查表

 

审  查  项  目

审查结果

一、食品生产许可申请书

 

二、保证申报材料真实性的声明

 

三、申请人基本情况表》

 

四、《营业执照》复印件

 

五、法定代表人身份证复印件

 

六、食品安全管理及专业技术人员

 

七、食品检验人员资质证明材料(简历、身份证复印件、学历、培训证明)

 

八、产品信息表

 

九、食品生产许可具体品种明细表(附件1下载)

 

十、食品生产加工场所信息表

 

十一、食品加工场所及周围环境平面图(图纸需标明坐标,加工场所尺寸或面积)

 

十二、食品生产加工场所所各功能区间布局平面图(图纸需标明尺寸或面积以及人流物流走向)

 

十三、食品生产工艺设备设施布局图(准确表明放置的位置及设备名称)

 

十四、食品生产工艺流程图并注明关键控制点及其控制参数

 

十五、生产加工场所的合法使用权证明材料

 

十六、外设仓库符合相关要求的承诺书。自备外设仓库影像资料以备审查组现场核查时查看(在生产场所外建立或租用外设仓库的需提交)(附件二下载)

 

十七、食品生产主要设备、设施清单

 

十八、食品安全管理制度清单

 

十九、承诺书

 

二十、经卫生行政部门备案且在有效期内的企业标准(执行企业标准的需提交)

 

二十一试制产品全项目检验报告(申请新核发许可证或新增类别的需提交)

 

二十二、企业法人/负责人授权书及授权人、委托人身份证复印件(需委托他人办理提供)

 

二十三、日常监管机构、日常监管人员报送表(附件3下载)

 

二十四、食品生产许可证正本、副本(含品种明细表)原件(申请许可证延续的需提交)

 

 

初审意见(签名)                          

 

         

                   年   月   日

 

受理意见(签名)                          

 

         

                   年   月   日

 注:1、审查意见栏“√”表示合格“—”表示合理缺项“×”表示不合格

     2、各县市区局、直属分局对本表所列资料进行初审并签署意见。

     3、申请材料均须由法定代表人或负责人签名,并加盖申请人公章。材料为复印件的须由申请人注明“与原件一致”,并加盖申请人印章;申请材料所盖印章可采用逐页盖章或者加盖骑缝章的方式。

     4、申请书应当使用钢笔、签字笔填写或者打印,字迹应当清晰、工整,修改处应当签名并加盖申请人公章。填写完整、规范、准确。

     5、申请材料应当按照要求上报的材料顺序排列,并将申请材料首页作为材料目录,申请材料一式三份,行政审批科、监管单位、申请人各一份。

       6、衡阳市食品生产许可申请书填报说明(附件4下载)

 

 

 

 

 

    按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效(复印件与原件相符)。

 

特此声明。

(企业名称)

                                   盖章

     

 


申请人基本情况

申请人名称

 

法定代表人

(负责人)

 

食品生产许可证

编号

(变更、延续申请时填写)

营业执照注册号

 

社会信用代码

(身份证号码)

 

住所

 

 

 

生产地址

 

联系人

 

联系电话

 

    

 

电子邮件

 

变更事项

 

 

 

 

 

 

 

(变更、延续申请时填写)

执行标准及产品明细

 

 

 


食品安全管理及专业技术人员

序号

姓名

身份证号

职务

文化程度、专业

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

产品信息表

序号

食品、食品添加剂类别

类别编号

类别名称

品种明细

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:具体填写参照《食品分类目录》。

食品生产加工场所信息表

序号

生产场点、工艺、工序名称

生产场点、工艺、工序所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。

食品生产主要设备、设施清单

设备、设施

序号

名称

规格/型号

数量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

检验仪器

序号

检验仪器名称

精度等级

数量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

承诺书

本公司承诺如下:

1、本企业今年购置和自制的所有生产设备和出厂检验设备均符合《食品生产许可证》的要求,本人保证本公司所有的生产设备和出厂检验设备均归本公司所有,如有虚假情况,一切法律责任由本人及本公司承担。                          

2.本企业的法定代表人、负责人、食品生产经营管理工作人员及食品安全管理人员无《食品安全法》第一百三十五条规定的禁止从事食品生产经营相关活动的情形,如隐瞒真实情况将承担一切法律后果。

                           

                              承诺人:

                              承诺单位(盖章):

 

                                日期:

 

 

 

 

食品安全管理制度清单

序号

管理制度名称

文本编号

1

 

 

2

 

 

3

 

 

4

 

 

5

 

 

6

 

 

7

 

 

8

 

 

9

 

 

10

 

 

11

 

 

12

 

 

13

 

 

14

 

 

15

 

 

 

 

 


  


附件二外设仓库承诺书.docx
附件三日常监管机构、日常监管人员报送表.docx
附件四衡阳市食品生产许可申请书填报说明.doc
附件一食品生产许可具体品种明细表.docx
食品生产新办延续资料模版.docx